DECISÃO Trata-se de agravo interposto por UNIMED VOLTA REDONDA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra… — AREsp AREsp 3192151

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de agravo interposto por UNIMED VOLTA REDONDA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que não admitiu recurso especial manejado em face de acórdão assim ementado (fls. 1068-1069):
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA E DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. PARCIAL MODIFICAÇÃO DA DECISÃO.
1. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, alegando a autora falha na prestação de serviço da 1ª ré por requerer o pagamento antecipado dos procedimentos cirúrgicos emergenciais a serem realizados, mesmo diante de risco de vida, e da 2ª ré por negar autorização para a realização dos tratamentos, bem como por não viabilizar a sua transferência para atendimento da rede credenciada. Sentença de parcial procedência. Apelo de ambas as partes.
2. Parte autora que logrou êxito em comprovar os fatos constitutivos de seu direito, na medida em que juntou aos autos documentos que indicam a verossimilhança de suas alegações, como atestado médico indicando risco de vida, comprovação da qualidade de segurada, relatório de internação, comprovante de negativa médica contratual e prontuário médico. Ausência de comprovação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral pelas rés. Art. 373, II, do CPC e art. 14, §3º, do CDC.
3. Condicionamento de pagamento prévio no valor de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) pelo hospital da 1ª ré para a realização do procedimento cirúrgico, diante de evidente risco de vida, que se afigura abusivo. Falha na prestação do serviço que restou evidenciada. Jurisprudência pacífica do STJ.
4. Jurisprudência que afasta excepcionalmente as cláusulas limitativas dos planos de saúde quando a situação envolve urgência ou emergência, entendendo pelo reembolso integral dos procedimentos mesmo quando fora da rede credenciada ou da área de cobertura contratual. É obrigatória a cobertura de atendimento em caso de emergência. Inteligência do art. 12, inciso VI, e art. 35-C, inciso I, da Lei nº. 9.656/1998.
5. Redução da verba compensatória por danos morais de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que se afigura razoável a compensar os danos morais suportados, estando em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem assim com os parâmetros adotados por este E. Tribunal.
6. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. PARCIAL PROVIMENTO DOS RECURSOS DAS RÉS.
Embargos de declaração rejeitados (fls. 1116-1124).
Nas razões do recurso
[trecho intermediário suprimido]
ainda que assim não fosse, a recorrente pretende afastar a responsabilidade afirmando a inexistência de ato ilícito. Para acolher tal tese, seria necessário, todavia , reexaminar o conjunto probatório e substituir as premissas sobre a natureza emergencial do atendimento, bem como sobre a conduta adotada no momento crítico do tratamento, concluindo que não houve vulnerabilidade apta a caracterizar ilícito. Alterar a conclusão a que chegou o Tribunal de origem demandaria, necessariamente, o reexame de fatos e provas, inviável em recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7/STJ.
Em face do exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da Justiça gratuita.
Intimem-se.
EMENTA