DECISÃO Trata-se de agravo interposto por Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso… — AREsp AREsp 3198586

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de agravo interposto por Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul - CASSEMS contra decisão que não admitiu recurso especial manejado em face de acórdão assim ementado (fl. 190):
EMENTA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA, SOB A JUSTIFICATIVA QUE É PARA USO OFF LABEL - DOENÇA RARA - NEUROMIELITE ÓPTICA DO ESPECTRO - MEDICAMENTO INEBILIZUMABE - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE - DEVER DE FORNECER O MEDICAMENTO, AINDA QUE EXPERIMENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS LEGAIS - PREENCHIDOS - DECISÃO REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I) A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
II) O Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que se a doença tem cobertura pelo plano de saúde, é injusta a recusa no fornecimento do medicamento indicado pelo médico, ainda que seja experimental. Ademais, em 21.09.2022, entrou em vigor a Lei n.º 14.454 que altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
III) O fato de ser a doença da qual é portador o autor coberta pelo contrato do plano de saúde, bem como o medicamento solicitado para procedimento igualmente coberto, revela a abusividade na negativa perpetrada pela requerida, já que o fármaco prescrito foi recomendado como adequado pelo médico que acompanha o paciente.
IV) Decisão reformada. Recurso conhecido e provido.
Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 10, § 4º e § 13, I e II, da Lei 9.656/1998; 4º, III, da Lei 9.961/2000; e 188, I, 421 e 422 do Código Civil.
Alega violação direta do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998, com a redação da Lei 14.454/2022, porque o acórdão impôs cobertura sem comprovação robusta de eficácia e sem observar os requisitos legais cumulativos.
Defende distinção entre autonomia da prescrição e obrigatoriedade de cobertura contratual, sustentando que indicação clínica não basta para impor custeio fora do rol sem atendimento dos parâmetros legais e regulatórios.
Argumenta a ausência de evidência científica de alto nível quanto à eficácia do Inebilizumabe no perfil clínico do beneficiário, com referência a estudos, notas técnicas e pareceres não conclusivos ou desfavoráveis.
Invoca o art.
[trecho intermediário suprimido]
de Justiça entende que, via de regra, não é cabível recurso especial para reexaminar decisão que defere ou indefere liminar ou antecipação de tutela, em razão da natureza precária da decisão, sujeita à modificação a qualquer tempo, devendo ser confirmada ou revogada pela sentença. Apenas violação direta ao dispositivo legal que disciplina o deferimento da medida autorizaria o cabimento do recurso especial, no qual não é possível decidir a respeito da interpretação dos preceitos legais que dizem respeito ao mérito da causa (AgInt nos EDcl no AREsp 1508657/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/ 8/2020, DJe 14/8/2020).
Outrossim, no caso dos autos, a aferição da existência de perigo na demora encontra obstáculo na Súmula 7/STJ, pois tal verificação não prescinde da reavaliação de circunstâncias fáticas da lide.
Em face do exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.
Intimem-se.
EMENTA