DECISÃO Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A — AREsp AREsp 3199765

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que obstou a subida de recurso especial.
A parte agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 336):
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em Exame. 1. Ação cominatória em que a autora, beneficiária de plano de saúde, busca compelir a ré a fornecer o medicamento Everolimo 2,5mg/dia para tratamento de esclerose tuberosa. Sentença julgou procedente o pedido, impondo multa diária em caso de descumprimento.
II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em: (i) a validade da negativa de cobertura por tratar-se de medicamento off label; (ii) a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde.
III. Razões de Decidir. 3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, garantindo ao consumidor cobertura de tratamento prescrito por médico, mesmo que o medicamento não conste no rol da ANS. 4. A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão contratual é abusiva, especialmente quando o medicamento possui registro na ANVISA e é indicado para a condição do paciente.
IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso não provido. Sentença mantida. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS é meramente exemplificativo, não excluindo a cobertura de tratamentos essenciais prescritos por médicos. 2. A negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano é abusiva. Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV. Lei 14.454/22, art. 10, §13. Código de Processo Civil, art. 85, §§1º e 11. Jurisprudência Citada: STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 27/6/2017. TJSP, Apelação Cível 1008422-07.2023.8.26.0562, Rel. Enéas Costa Garcia, julgado em 24/07/2024. TJSP, Agravo de Instrumento 2306853-49.2022.8.26.0000, Rel. Erickson Gavazza Marques, julgado em 23/02/2023. TJSP, Apelação Cível 1012291-45.2019.8.26.0100, Rel. Rômolo Russo, julgado em 03/03/2020.
Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 375-379).
No recurso especial, alega, preliminarmente, ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia.
No mérito, aduz que o acórdão violou o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, ao
[trecho intermediário suprimido]
autos demonstram prescrição médica, registro do medicamento na ANVISA e inexistência de substituto terapêutico eficaz.
Desse modo, considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5/STJ e 7/STJ:
Súmula n. 5/STJ: "A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial".
Súmula n. 7/STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial".
Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, na parte conhecida, negar-lhe provimento.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro em 15% os honorários fixados em desfavor da parte recorrente, totalizando R$ 4.945,00.
Publique-se. Intimem-se.
EMENTA