DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO à decisão… — AREsp AREsp 3200258

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de Agravo apresentado por UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.
O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ, assim resumido:
APELAÇÃO. REEXAME. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO EM DESCONFORMIDADE COM A DUT 65 DA RN 428/17 DA ANS. URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA. DOENÇA REFRATÂRIA AOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO QUE JUSTIFICAM O CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. NEGATIVA COM BASE EM RESOLUÇÃO DA ANS. ABALO MORAL NÃO DEMONSTRADO. AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Quanto à controvérsia, a parte recorrente alega violação do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, no que concerne à necessidade de reconhecimento da inexistência de dever de cobertura de medicamento não previsto no Rol da ANS, em razão de o acórdão ter flexibilizado a exclusão contratual apenas com base em prescrição médica de fármaco Xolair (Omalizumab), trazendo a seguinte argumentação:
A discussão destes autos versa sobre a possibilidade de exclusão de cobertura do medicamento XOLAIR 300mg (Omalizumab), sem previsão de cobertura no rol da ANS. Em novo julgamento do recurso de apelação, os I. Julgadores entenderam por manter a decisão recorrida em relação ao dever de cobertura. Ao julgar o recurso de apelação interposto, os I. Julgadores entenderam por flexibilizar a exclusão da cobertura contratual, diante da existência de indicação médica, que reputou ser adequada, em manifesta contrariedade ao art. 10, §4º da Lei 9656/98. (fl. 584)
De modo inicial, cumpre à UNIMED indicar ser fato incontroverso a inexistência de previsão do tratamento requerido no rol da ANS para a patologia da autora. Portanto, a negativa da UNIMED foi pautada não apenas no contrato firmado entre as partes, mas também no art. 10, §4º, da Lei 9656/98. (fl. 584)
E, aqui, cumpre retomar que o entendimento fixado pela Segunda Seção é literalmente no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. E, a exigência de comprovação da insuficiência dos tratamentos disponíveis no Rol, bem como à produção de prova técnica nas questões referentes à cobertura de medicamentos e procedimentos fora do Rol, decorre do fato de que a mera prescrição pelo médico assistente não é suficiente a demonstrar a
[trecho intermediário suprimido]
de 25/3/2025; AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025.
Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA