DECISÃO Cuida-se de agravo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão que obs… — AREsp AREsp 3205098

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de agravo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão que obstou a subida de recurso especial.
Extrai-se dos autos que a parte agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO cuja ementa guarda os seguintes termos (fls. 1.003-1.004):
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu parcial provimento à apelação da operadora de plano de saúde, reduzindo o valor da indenização por danos morais e limitando o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada aos valores previstos em apólice. 2. A agravante sustenta que o tratamento requerido (Estimulação Magnética Transcraniana - EMT) não integra o rol da ANS, alegando ausência de cobertura contratual obrigatória e risco de instabilidade econômico-financeira para a operadora.
II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora do rol da ANS, quando há prescrição médica e respaldo científico; e (ii) saber se é legítima a limitação do reembolso das despesas fora da rede credenciada aos valores previstos na apólice.
III. Razões de decidir 4. O rol da ANS é exemplificativo, conforme jurisprudência pacificada do STJ, sendo admissível a cobertura de tratamentos fora dele desde que haja recomendação médica e respaldo técnico-científico. 5. A Estimulação Magnética Transcraniana é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como procedimento válido, havendo nos autos recomendação médica específica. 6. A negativa de cobertura caracteriza dano moral, por representar agravamento do sofrimento do paciente. Contudo, o valor da indenização fixado inicialmente foi reduzido, em atenção à proporcionalidade. 7. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais estipulados na apólice, conforme jurisprudência do STJ. 8. Inexistência de argumentos novos no agravo interno que infirmem os fundamentos da decisão agravada.
IV. Dispositivo e tese 9. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento não constante do rol da ANS, desde que haja prescrição médica e comprovação científica da eficácia. 2. O reembolso de despesas fora da rede credenciada deve observar os limites estabelecidos na apólice contratual."
[trecho intermediário suprimido]
sobre a mesma questão:
3. A análise do dissídio jurisprudencial, pela alínea c do permissivo constitucional, fica prejudicada quando for aplicado óbice processual ao recurso especial pela alínea a, no que tange à mesma matéria.
(AgInt no AREsp n. 2.186.364/RS, relator Ministro Afrânio Vilela, Segunda Turma, DJEN de 24/2/2025.)
3. A incidência de óbices sumulares processuais, como a aplicação da Súmula 5/STJ, inviabiliza o recurso especial também pela alínea c do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.
(AgInt no AREsp n. 1.807.011/GO, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 7/6/2021.)
Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 18% sobre o valor atualizado da condenação.
Publique-se. Intimem-se.
EMENTA