DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A — AREsp AREsp 3207540

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de Agravo apresentado por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.
O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim resumido:
AÇÃO COMINATÓRIA VISANDO AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO, CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DECISÃO DE PROCEDÊNCIA - ANULAÇÃO DA PRIMEIRA SENTENÇA PARA PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL - LAUDO PERICIAL CONCLUSIVO SOBRE A COMPLEXIDADE DO CASO DO AUTOR E A NECESSIDADE DE PRÓTESES CUSTOMIZADAS, CONFORME MARCA INDICADA E JUSTIFICADA PELO CIRURGIÃO - QUALIDADE E BONS RESULTADOS COMPROVADOS POR AMPLA LITERATURA CIENTÍFICA INTERNACIONAL, COM ESTUDOS CLÍNICOS DE LONGO PRAZO - CONCLUSÃO, AINDA, SOBRE MAIORES RISCOS DE COMORBIDADES NA HIPÓTESE DE USO DAS PRÓTESES SUGERIDAS PELA RÉ - INEXISTÊNCIA DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCORPORADO AO ROL PARA A CURA DO PACIENTE - DEVER DE CUSTEIO CARACTERIZADO DIANTE DO ENQUADRAMENTO DA SITUAÇÃO NA EXCEPCIONALIDADE PREVISTA NO ART. 10, § 13º, I, DA LEI N. 9.656/98 - HIPÓTESE ENVOLVENDO DÚVIDA SÉRIA, OBJETIVA E FUNDADA QUANTO À SUPERIORIDADE DO MATERIAL REQUERIDO - AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ OU ILICITUDE NA RECUSA OU DIVERGÊNCIA - REPARAÇÃO MORAL INDEVIDA - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - RECURSO PROVIDO, EM PARTE.
Quanto à primeira controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação dos arts. 10, 12, § 5º, e 16 da Lei nº 9.656/1998, no que concerne à inexistência de obrigação de custeio de prótese customizada de marca importada não prevista no rol, em razão de se tratar de material sem cobertura obrigatória e sem justificativa clínica adequada demonstrada nos termos regulatórios, trazendo a seguinte argumentação:
Ressalte-se que o aludido contrato fora constituído em atendimento as normas da ANS, bem como à Lei nº 9.656/1998. Em assim sendo, temos que é necessária a observação daquilo que dispõe a legislação específica que trata da matéria. Verifica-se, então, que em casos que digam respeito à saúde, a legislação específica sobre o tema estabelece os seus próprios critérios, identificando a necessidade de atendimento imediato. Sendo assim, Excelência, é necessário à adequação do caso concreto àquela previsão estabelecida na norma específica. (fl. 854)
A todo momento, o recorrido tentou fazer o juízo comprar a ideia de que apenas a prótese indicada pelo médico seria o suficiente para solucionar seus problemas, não apresentando qualquer tipo de prova que corrobore seu
[trecho intermediário suprimido]
26/2/2025; REsp n. 2.009.683/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, DJEN de 25/2/2025; AgInt no REsp n. 2.162.145/RR, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 20/2/2025; AgInt nos EDcl no REsp n. 1.933.409/PA, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 19/12/2024; AgRg no AREsp n. 1.574.507/TO, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 9/12/2024.
Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA